Actualización en Patologia Anal Benigna

Articulo realizado por mi padre, Dr. Leonardo Bustamante Perez, primer autor invitado al Blog, de Coloproctologia nueva generación. Espero lo disfruten tanto como yo.
     Está demostrado que 7 de cada diez personas tendrán alguna vez en su vida una crisis Hemorroidaria o de alguna patología anal, de allí la importancia de revisar la fisiopatología, clínica y los avances que se han realizado en estas enfermedades. Dentro de las patologías más frecuentes en nuestro medio se describen por orden de frecuencia la Enfermedad Hemorroidaria con sus variables de presentación dependientes de factores etiológicos tanto determinantes y como predisponentes. El termino HEMORROIDE se mal interpretado con el paso del tiempo, incluso ha causado estigmas en la familia cuando de manera resignada nos referimos a nuestros familiares ascendientes como que LOS HEREDE de ellos. FALSO, estas son unas estructuras que nacen con TODOS nosotros y como un órgano más de nuestro cuerpo tienen una importante función en los complejos mecanismos de la continencia anal. Que son varices y son tratados como tales. FALSO, son comunicaciones arteriovenosas carentes de válvulas que al momento de la evacuación soportan esa presión desde dentro del canal anal como hacia afuera del mismo, por ello hay que cuidarse que no permanecer mucho tiempo sentado y pujando en la sala sanitaria. Hay 3 tipos principales de esa ENFERMEDAD HEMORROIDARIA: externas, internas y mixtas y a su vez cada una de ellas presentan diferentes Clínica (sangrado, dolor, sensación de peso perianal) y diferentes tratamientos, por ello decir que TODAS se operan es FALSO, por ello es importante resaltar que hay tratamientos médicos que van desde un cambio de hábitos en la alimentación, evitar pujar, mantener su peso, actividades físicas, así como procedimientos no quirúrgicos que se pueden hacer en el consultorio y hasta llegar a los quirúrgicos. Actualmente hay una gama de novedosas alternativas para estas cirugías todas ellas destinadas a hacer estos procedimientos más rápidos, efectivos, con mínimas molestias y total recuperación. Hay condiciones muy especiales donde el manejo debe adecuarse a estas circunstancias, por Ejemplo en el embarazo hay cambios hormonales y vasculares que junto con la presión que ejerce el feto en la pelvis, conlleva a la exacerbación de los síntomas mencionados, en estos casos el tratamiento se aconseja muy conservador y decidir cualquier conducta luego de los 3 meses del parto. Los pacientes HIV por su misma condición en algunos casos de inmunodepresión, deben tener unos valores tanto de subpoblación linfocitaria como de carga viral dentro de parámetros ya establecidos para sus tratamientos, cumplidos estos requisitos, ellos tienen el beneficio de tratarse como cualquier otro paciente. Es importante resaltar que se debe tener mucho cuidado con otras alternativas que se ofrecen sin bases científicas y menos farmacológicas y donde impera la llamada SABIDURIA POPULAR donde lo que se hace es demorar el VERDADERO diagnóstico ya que a nivel del ano coexisten muchas patologías unas benignas y otras malignas. Le sigue en frecuencia la FISURA ANAL, una de las causas de dolor mas intenso a nivel anal. Su etiología combina una serie de factores anatómicos como son la disminución del flujo vascular en la zona posterior del rafe ano coxígeo, la presencia de un ángulo agudo en la misma zona, asociados todos estos a un estilo de evacuación que traumatiza constantemente la zona. Cuando este ciclo de traumas constantes y sostenidos en la confluencia de la mucosa anal con la piel anal, se pueden observar como aparecen características que tipifican y difieren de una fisura aguda a la fisura crónica. La primera se refiere a un episodio pasajero o eventual que sucede en un fin de semana fuera de su casa y por algún viaje o cambio de alimentación, se compacta la materia fecal y sucede la rotura con aparición del dolor. En la fisura crónica por el contrario van apareciendo características que en el interrogatorio y examen proctológico la tipifican como tal. La mal llamada HEMORROIDE EN CENTINELA, no es mas que un pliegue cutáneo que aparece en respuesta a ese proceso inflamatorio crónico en la zona anal, el tipo de ulcera y el acompañamiento de una glándula intraanal llamada Papila, son estas pruebas fehacientes de la cronicidad de la Fisura, sin embargo, en nuestra experiencia hemos visto y así lo describimos, hay como producto de estos cambios, la incorporación de colágeno y un factor endotelial que termina en formar un GRANULOMA, el cual en un porcentaje del 30 al 40 % de los casos, hace que se forme un absceso y la fistula cutánea, hallazgos estos comprobados por Anatomía Patológica. Los tratamientos varían desde la modificación de los hábitos en la alimentación, como tratamientos médicos a base de cremas cuyo principio básico es aumentar la vascularización de la zona, tal es el uso de medicamentos relajantes de musculatura esfinteriana como el caso del botox, bloqueadores de canales de calcio y principios farmacológicos de la nitroglicerina, así mismo se disponen de diferentes alternativas quirúrgicas, todas ellas dirigidas a disminuir la presión intraanal y conseguir una mejor evacuación El ABSCESO PERIANAL es una grave complicación de la zona ano rectal y zonas vecinas incluyendo el periné, vagina y escroto debido a la intrincada y compleja red de compartimientos anatómicos y una fina red vascular y linfática que interconecta todas estas zonas. El punto de partida de estas infecciones pude localizarse a nivel de folículos en la piel o infección de glándulas dentro del ano, aunado a la agresividad de los gérmenes casi siempre anaerobios y potenciados este proceso por afectación de enfermedades que afectan el sistema inmunológico o la presencia de algunas enfermedades metabólicas como la diabetes. Cursan con dolor intenso, fiebre muy alta y casi siempre la presencia de una masa perianal muy dolorosa. Como existen una diversidad de compartimientos en la zona anal, algunas veces no se observa esta masa y en caso peores ni si quiera se tactan por lo profundo en que se encuentran Para esta patología el tratamiento debe ser agresivo tal cual un caso de SEPSIS PERIANAL, con el uso de antibióticos endovenosos de ultima generación y el drenaje cuidadoso, exploraciones comedidas y evitar el uso de compresas en la zona por el dolor que causan. Como consecuencia de Absceso grave o mal drenado parece otra entidad como es el caso de la FISTULA PERIANAL, entidad esta que se define como una comunicación anormal entre superficies como el caso de la piel y estructuras anales y/o rectales, acompañada de secreciones, dolor, inflamación y la presencia en muchos casos de un orificio en la zona externa por donde se expulsan estas secreciones. Por lo tanto el estudio y tratamiento de estas implican un conocimiento de la anatomía y la fisiología de la zona, donde se deben evitar exploraciones en el consultorio, en lo personal no uso la anestesia local y la fistulografía como método complementario, considero paso su época y lo hemos dejado a un lado, mas ahora cuando existe nuevos exámenes como el caso del ultrasonido ano rectal 360 donde con una preparación mínima, sin dolor y una visión completa de no solo la zona ano rectal sino también de algunas estructuras vecinas como la vagina, útero y próstata. Existen para su tratamiento diferentes alternativas, incluso algunas no quirúrgicas sin embargo todas se deben adaptar al tipo y condiciones de la fistula luego de realizados todos los estudios pertinentes. La INCONTINENCIA FECAL es un trastorno que siempre estuvo relacionado a lesiones del aparato esfinteriana pero recientemente se le relaciona a un tipo de las anormalidades del piso pélvico ya que además de la perdida involuntaria de gases y heces en sus diferentes formas, por estar relacionado de manera muy directa a traumas obstétricos, en un porcentaje relativamente alto, se pueden conseguir lesiones de vagina, el introito vaginal e incluso de la vejiga. Esto es en el rango de mujeres en etapa de fertilidad, sin embargo, hay otro grupo de mujeres donde luego de la etapa menopáusica y la presencia de enfermedades asociadas como la diabetes, esta también puede estar presente. La incontinencia fecal aisla a la paciente en su entorno personal, familiar, sexual y de relacionarse con su ambiente social. La presencia de heces manchando su ropa interior o en su vagina, influye en estas condiciones. Se necesita un estudio integral donde además de la evaluación ano rectal, ginecológico y urológico, se deben hacer pruebas como el ultrasonido 360 para evaluación de la masa muscular del periné, manometría y test de función urinaria. Se han planteado muchas alternativas quirúrgicas, las cuales luego de realizadas, se debe instruir a la paciente para un proceso de rehabilitación con ejercicios y terapias de estimulación pélvica. Sin embargo, no se puede pasar por alto, la incidencia muy alta de embarazos en jóvenes, sumado esto a la inmadurez del piso pélvico en ellas, lo que hace que el trauma obstétrico se haya sumado a la incidencia de otra patología muy importante como la Incontinencia Fecal con sus múltiples repercusiones sociales, sexuales y psicológicas. Hay un aparte importante dentro de lo que recientemente se ha definido como el Síndrome del Piso Pélvico, donde se hace un enfoque no solo de las repercusiones fisiológicas de la musculatura pélvica y la propuesta que se ha establecido en muchas partes de que el estudio de estas Patologías son del compromiso de los tres Especialistas que trabajan en esa área: Urólogos, Ginecólogos y Coloproctologos. No se puede pasar por alto algunos comentarios sobre el Prolapso Rectal y las Enfermedades de Transmisión Sexual. En el primero de los casos, se considera una enfermedad degenerativa desde el punto de vista de la pérdida del tejido de sostén como el caso del colágeno donde los diferentes soportes de la musculatura perianal han cedido por el paso de los años. Casi siempre se observa en personas mayores pero hay una incidencia menor en jóvenes que tienen trastornos como la redundancia de recto o prolapso rectal oculto y la ulcera solitaria. Se han descrito muchas teorías y por ende técnicas para su tratamiento, pero considero que antes de ese paso debe hacerse un estudio exhaustivo del piso pélvico incluyendo la defecoresonancia, manometría y otros parámetros del laboratorio de fisiología ano rectal. En el caso de las enfermedades de transmisión sexual su auge ha venido de manera alarmante a ocupar nuestra consulta. La presencia de sífilis, gonorrea y otras clásicas en las últimas estadísticas han aumentado y no se diga la presencia del virus del VPH anal. Pudiéramos relacionar todos estos factores a la inmadurez y la falta de previsión en el inicio de las relaciones sexuales en jóvenes y más aún la creencia que con una relación anal se mantiene la virginidad dejando a un lado que esta puede ser una fuente importante de contaminación para enfermedades de transmisión sexual, es importante para ello divulgar sin alarmas pero con insistencia en la prevención y educación en los jóvenes sobre el inicio de estas relaciones sexuales. Por ultimo hemos demostrado la correlación de los virus de VPH considerados de ALTO RIESGO con pacientes que han desarrollado Cáncer de Ano, que a pesar de no ser los más frecuentes, si debemos considerarlos como un problema de salud pública tanto para la pesquisa como para el pronóstico y tratamiento de los mismos. El diagnóstico estas enfermedades conlleva a una metodología de pasos para su estudio y tratamientos definitivos, los síntomas suelen ser comunes: el sangrado, el dolor, secreciones, sensaciones de pujo a nivel del recto, patrones que se cumplen tanto para enfermedades benignas como para las malignas. Estos estudios no causan dolor y dejando a un lado los tabús se podrán modificar los patrones de prevención y curación de estas enfermedades DR. LEONARDO BUSTAMANTE P. MD.MTSCVP.MTSVC CIRUJANO COLORECTAL www.lbustamantep.com