Câncer Reto. Portugues

O câncer colorretal (CCR) é a neoplasia maligna mais comum do tubo digestivo, teve sua incidência aumentada nos últimos anos, principalmente em áreas consideradas de baixo risco como os países em desenvolvimento. No Brasil em 2014 a estimativa de novos casos é de aproximadamente de 32.600, sendo 15.070 homens e 17.530 mulheres segundo os estudos do INCA ². Alem disso é o terceiro câncer mais frequente no mundo, sendo o quarto tipo de neoplasia mais frequente em Brasil. Estes números correspondem a um risco estimado de 13 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. ³

 O CCR é um problema de saúde mundial, com uma incidência anual de cerca de 1 milhão de casos e uma mortalidade anual de mais de 500.000. A taxa de sobrevida em 5 anos para estádios I, II e III é de aproximadamente 80-90%, 50-60% e 30-40%, respectivamente. ⁴

Segundo a Organização Mundial da Gastroenterologia, em 2013 o número absoluto de casos aumentará nas próximas duas décadas como resultado do envelhecimento e expansão das populações. ⁵

Frequentemente agrupa-se o câncer de cólon com o de reto uma vez que a epidemiologia, etiologia e patogênese são muito semelhantes. Porém algumas características os tornam bastantes diferentes entre elas embriologia, histologia, anatomia regional e topográfica. Por isso, as doenças malignas destes órgãos têm biologias únicas com vias de disseminação tumoral distinta e relações anatômicas específicas. Seus tratamentos são ímpares e geralmente distintos. O câncer de reto acomete aproximadamente 41 mil pacientes nos Estados Unidos por ano

1.2 Estadiamento do câncer de reto

O estadiamento clínico baseia-se no exame físico, e em exames complementários como a colonoscopia, a ressonância magnética da pelve (RM) tomografias de tórax e abdome, o antígeno carcino-embrionário (CEA). A ressonância magnética (RM) de pelve é o melhor exame para identificar a invasão do mesorreto ^7,8. A ultrassonografia (US) endorretal também pode ser utilizada no estadiamento por apresentar ótima sensibilidade e especificidade para a avaliação da extensão do tumor (T). ⁹

1.3 Tratamento cirúrgico do câncer de reto

O tratamento moderno do carcinoma do reto foi influenciado profundamente pela obra de Ernest E. Miles, publicada em 1908. Miles identificou as vias potenciais para a disseminação linfática dos tumores retais e estabeleceu a base fisiopatológica para a excisão abdominoperineal como abordagem cirúrgica preferida para o tratamento dos pacientes com carcinoma do reto. A mortalidade relatada inicialmente (41%) com esse procedimento retardou sua aplicação generalizada; porém, por volta de 1930, a ressecção abdominoperineal (RAP) tornara-se tratamento consagrado para estes pacientes. Apesar da declarada preferência pela maioria dos cirurgiões colorretais na época, esse procedimento resultava em uma taxa de sobrevida após cinco anos livre de doença em torno de 50%.

Estudos realizados a partir de 1978 pelo grupo Basingstoke, na Inglaterra, capitaneados pelo Prof. Heald, confirmaram a observação clínica de que a disseminação linfática lateral e inferior do carcinoma retal é incomum. O acometimento dessas zonas de disseminação linfática ocorre nos paciente com doença avançada, em geral incurável. Esses conceitos deram nascimento ao que vem sendo aclamada como o mais importante determinante técnico a ser seguido nas operações oncológicas sobre o reto, a excisão total do mesorreto (ETM). A técnica consiste na dissecção precisa e cuidadosa ao redor do reto na pelve objetivando preservar a integridade da fáscia visceral do reto, que representa a camada mais externa do envelope de tecido gorduroso e da fáscia parietal. Através dessa manobra, espera-se que quaisquer micrometástases presentes no tecido linfovascular que compõe o mesorreto juntamente com o tecido gorduroso perirretal sejam removidas em bloco com o tumor primário. Com a remoção completa do mesorreto diminui-se a recidiva local, pois remove-se todo o tecido linfovascular à volta do reto que correspondia o local preferencial para a deposição de micrometástases.

Assim, a adoção universal da excisão total do mesorreto como padrão ouro para o tratamento do câncer do reto causou um impacto significativo na diminuição da recidiva local, no aumento da sobrevida e no número de cirurgias com conservação do esfíncter. A sua introdução mudou a abordagem cirúrgica, diminuindo as taxas de recidiva de 30-40% para menos de 10%, e aumentando a sobrevida aos 5 anos de 40-45% para cerca de 75% e reduzindo as frequentes complicações de disfunção genito-urinária para cerca de 20%. ⁹⁷

1.4 Papel da quimioirradiação neoadjuvante

O grupo de câncer colorretal da Holanda, concluiu que a radioterapia pré-operatória em curto prazo reduz o risco de recorrência local em pacientes com câncer retal que se submetem a uma ETM. O emprego da radioterapia está associado ao melhor controle local da doença. A possibilidade de potencializar o efeito da radioterapia bem como melhorar o controle sobre o aparecimento de metástases à distância decorrente da proliferação de micrometástases representam o racional do tratamento combinado por quimioterapia e radioterapia.

Desde que os primeiros resultados dos grupos de trabalho de Oncologia Cirúrgica, de Radioterapia Oncológica e da Sociedade de Oncologia Médica da Alemanha, publicados por Sauer em 2004, a quimioradioterapia pré-operatória (QRN) tem sido estabelecida como o tratamento padrão para o câncer retal localmente avançado, uma vez que mostrou uma melhor taxa de controle local, maior preservação esfincteriana e menor índices de toxicidades relacionadas à quimioradioterapia. ¹⁰

A recidiva local após tratamento curativo representa o maior desafio aos profissionais envolvidos na cura do câncer no reto avançado e pode ser superior a 30% conforme verificado em estudos controlados onde o tratamento cirúrgico exclusivo foi avaliado. A possibilidade de causar a diminuição no tamanho do tumor, ou sua regressão completa por meio de quimioradioterapia, bem como a possibilidade de aumentar a chance de preservação do aparelho esfincteriano para os pacientes portadores de câncer no reto inferior são o racional da quimioirradiação neoadjuvante.

Assim, para obter sucesso no tratamento do câncer do reto exige-se uma equipe multidisciplinar composta por cirurgião, radiologista, radioterapeuta, oncologista e o patologista. O tratamento multimodal do câncer retal, com a combinação de radioterapia, quimioterapia e cirurgia, tornou-se a abordagem preferida para o câncer retal localmente avançado.

1.5 Importância do número de LN nos espécimes

De acordo com as conclusões do congresso mundial de Gastroenterologia de Sidney em 1990, com a União Internacional Contra o Câncer (UICC) e com o Comitê Americano sobre Câncer (AJCC) em 2002, recomenda-se um mínimo de 12 LN que devem ser obtidos no espécime cirúrgico para o estágio do câncer colorretal.^1,2,3 No câncer retal, a ETM tem uma importância essencial para obter a margem oncológico, e mais que 12 LN. A remoção inadequada do mesorreto pode resultar em subestadiamento, pior sobrevida e maior taxa de recidiva local, que está associada com morbi-mortalidade significativa. ^4-9

Alguns estudos sugerem que de acordo com a maior quantidade de LN ressecados no espécime cirúrgico, maior é a incidência de LN positivos para câncer^18,42. A presença da metástase linfonodal tem um pior prognóstico quanto à recorrência e a mortalidade associada ao câncer, e nesses pacientes estaria indicada a quimioterapia adjuvante. ^43,44

No entanto, a literatura mundial demonstra uma diminuição dos LN quando comparam pacientes com neoadjuvância com pacientes sem QRN. Miller et al em 2012, em uma revisão sistemática da literatura, encontra uma diferença significativa nas publicações mundiais, comparando pacientes com câncer de reto, tratados com QRN e cirurgia e só cirurgia, com uma diminuição dos LN de 7 até 53%. ^11-15

Isto eventualmente pode ser explicado pela resposta ao tratamento neoadjuvante com involução da doença nos LN, determinado diminuição do tamanho e fibrose nos mesmos, tornando-se muito mais difícil sua identificação pelos patologistas. No entanto, alguns outros fatores têm sido apontados como responsável pela redução dos LN em pacientes com câncer retal submetidos à QRN, tais como sexo, idade, avaliação patológica do espécime, ETM incompleta, localização do tumor, presença de LN positivos, entre outros ^16,17

Frente ao exposto, na literatura existem dúvidas quanto aos fatores que possam influenciar na obtenção do número de LN na peça cirúrgica para o adequado estadiamento dos pacientes com câncer de reto submetidos à QRN e ETM.

1. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351(17):1731–40.

2. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, et al. Swedish rectal cancer trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005;23(24):5644–50.

3. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345(9):638–46.

4. Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. The ETM trial after a median follow up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007;246(5):693–701.