Emprego do grampeador (PPH): como obter melhores resultados
Emprego do grampeador (PPH):
como obter melhores resultados
Jose Marcio Neves Jorge, Leonardo A. Bustamante-Lopez, Ilario Froehner Junior
Gastrao 2016
Introdução
As hemorroidas são coxins vasculares formados por vênulas, arteríolas e dutos linfáticos associados a fibras musculares e ao tecido conjuntivo de sustentação que permite sua disposição ao longo do canal anal. São responsáveis por 10 a 15 % da pressão anal de repouso, contribuindo para a continência anal. 1 A doença hemorroidária consiste na disfunção destes coxins anais devido à insuficiência da sua sustentação. Caracteriza-se pelo aumento do tamanho e pelo deslocamento caudal das hemorroidas. Os sintomas mais importantes são: sangramento, prolapso, prurido e desconforto anal. 2,3. Comumente, à manometria anorretal, o canal anal se apresenta em graus variados de hipertonia. 1 O tratamento cirúrgico tradicional para a doença hemorroidária é a hemorroidectomia. As técnicas mais difundidas no mundo são a aberta (de Milligan-Morgan) e a fechada (de Ferguson). 4 A primeira descrição do uso do grampeador circular para excisão hemorroidária foi em 1981, no Cazaquistão. No entanto só em 1998 a técnica foi modificada, padronizada e descrita em detalhe por Longo, na Itália. 5 A partir de então, o procedimento para o prolapso mucoso do reto e a doença hemorroidária (Procedure for prolapse and hemorrhoids - PPH), também denominado de hemorroidopexia, recebeu grande popularidade, principalmente por estar associada à diminuição na dor pós-operatória. A característica principal deste procedimento é a ausência de feridas operatórias externas, tornando a operação menos dolorosa que a tradicional. 6,7 Indicações As indicações para hemorroidopexia ainda são tema de controvérsia. A hemorroidectomia convencional é mais indicada nas doenças hemorroidárias de terceiro e na de quarto graus e nos casos em que o componente externo é sintomático, necessitando de ressecção. A principal indicação do grampeamento é no prolapso circunferencial de mucosa retal ou nos casos de doença hemorroidária “circunferencial” em que a quantidade de tecido a ser removido pelo método convencional poderia demandar a necessidade de procedimento em dois tempos sob risco de estenose anal. No entanto o PPH pode ser uma boa indicação na doença hemorroidária interna sintomática, sobretudo de terceiro e quarto graus com pouca ou nenhuma doença hemorroidária externa. Alguns autores associam o grampeamento com a excisão da hemorróida externa indicando a possibilidade de menor lesão tecidual, diminuindo os principais sintomas decorrentes da operação convencional.8,9 Complicações A recorrência da doença hemorroidária é considerada mais elevada quando comparada à dos métodos convencionais.9 Uma revisão sistemática e uma meta-análise compararam a recorrência entre pacientes submetidos à hemorroidopexia ou à hemorroidectomia tradicional. Verificaram, respectivamente, 5,7% versus 1% no primeiro ano e 8,5% vs. 1,5% no longo prazo.9,11 A recorrência de hemorróidas após o PPH ocorreu, em estudos individuais, em até 58,9% dos pacientes, com uma taxa de recorrência média de 6,9%. Entre os fatores associados, estão os procedimentos realizados em pacientes portadores de doença hemorroidária grau quatro (22% versus 3,6%, respectivamente).21 A presença de plicomas residuais e sua recorrência também têm sido consideravelmente mais elevadas do que outros métodos de hemorroidectomia.9 Os parâmetros práticos da Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto mencionam como rara a ocorrência de complicações potencialmente graves após o grampeador.12 Um estudo multicêntrico informou que 36,4% dos pacientes tiveram pelo menos um evento adverso após PPH. 13 Uma revisão sistemática constatou que 20,2% tiveram alguma complicação pós-operatória.14 Em outro estudo em que foi realizado como procedimento ambulatorial, 12,7% dos pacientes necessitaram de readmissão no dia da cirurgia, principalmente devido ao sangramento, dor e retenção urinária. 15,16 Além de hemorragia, estenose e fissura, que são igualmente relatados após a hemorroidectomia convencional, algumas complicações raras como a obliteração retal, a perfuração retal com retropneumoperitônio e pneumomediastino e a dor crônica foram relatados.17 De forma similar à suspeita da lesão esfincteriana anal durante o grampeamento circular para a confecção de anastomoses nas cirurgias colorretais, geralmente com dispositivos de 29 e 33 mm de diâmetro, existe também o risco de incontinência anal após a hemorroidopexia. O mecanismo seria por ruptura de fibras musculares lisas do esfíncter interno do ânus durante a inserção e permanência do dilatador. Alguns autores descreveram em estudos prospectivos a melhora da continência anal após 1 ano, possivelmente pela realocação cranial dos coxins hemorroidarios com retorno de sua função na continência anal. 22 Cheetham et al23 descreveram a presença de dor e urgência fecal em 5 em um grupo de 16 pacientes. Em um se verificou a presença de pólipo fibroepitelial e discreta úlcera adjacente e os 4 restantes apresentaram fixação muscular à linha de grampeamento. Baseando-se na avaliação ultrassonográfica de 29 pacientes submetidos à hemorroidopexia, a fragmentação do esfíncter interno do ânus foi verificada em 13,79% dos pacientes após 14 semanas sem repercussões clínicas. 24 Um recurso técnico sugerido a fim de se evitar este tipo de lesão tem sido a inserção do obturador isoladamente - sem o dilatador - como parte da etapa de preparação, sequente à dilatação digital. 9,10 No entanto, para a maioria dos autores, as taxas de incontinência para fezes e ou flatos da hemorroidectomia por grampeamento são semelhantes à hemorroidectomia convencional, não sendo identificada nenhuma diferença entre os índices de continência, dados manométricos e ultrassonográficos18. Recomendações Alguns aspectos práticos são relevantes na obtenção dos melhores resultados na realização da hemorroidopexia: 1. Cuidados na seleção do paciente. O respeito às indicações citadas previamente, baseadas no mecanismo de ação do grampeador – de remover um anel de mucosa e submucosa retais de aproximadamente 1 centímetro de largura, permitindo o deslocamento cranial dos coxins hemorroidários internos e externos. A indicação deve ser ponderada cuidadosamente: - Nos pacientes portadores de canal anal longo e hipertônico, pela dificuldade de alojamento do obturador e dilatador, pela possível proximidade da linha de grampeamento com relação à linha pectínea e pelo risco relativo de lesão esfíncteriana durante a dilatação. - Na presença de componentes externos volumosos, uma vez que o deslocamento cranial das hemorróidas pode ser insuficiente, necessitando da excisão convencional dos mamilos hemorroidários externos. Os prolapsos mucosos retais volumosos se enquadram nestas condições, podendo haver inclusive a exteriorização da linha de grampeamento através da margem anal. A presença de prolapsos retais irredutíveis geralmente contraindicam a hemorroidopexia. - Na presença ou histórico de doença inflamatória intestinal - proctites, como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn, que pode ocasionar deiscência do grampeamento, sangramento e complicações infecciosas potencialmente graves. A proctite actínica também se enquadra neste grupo. - As fissuras anais frequentemente indicam a hipertonia esfincteriana discutida acima e quando agudas impedem o procedimento devido a dificuldades na fase de dilatação e à possibilidade de sangramento local. - As tromboses hemorroidárias podem estar relacionadas à alguma dificuldade evacuatória e podem comprometer o pós-operatório. Torna-se necessário otimizar as evacuações a partir de orientações dietéticas e tratamento medicamentoso, considerando a avaliação funcional - por exemplo, a manometria anorretal e a defecografia. - As cirurgias retais prévias, em virtude das áreas cicatriciais fibróticas que podem impedir a adequada alocação do grampeador. Adicionalmente, as possíveis alterações vasculares podem impedir a adequada cicatrização de uma nova linha de grampeamento. A presença de anastomoses colorretais próximas ao anel anorretal podem conferir contraindicação. - Em pacientes homossexuais, pelo risco inicial à integridade da linha do grampeamento e pela interferência no intercurso anal. - A existência de sintomas locais duvidosos ou de dor retal prévia, que requerem avaliações detalhadas, como de causas extra-intestinais ou intestinais pouco investigadas e estudos funcionais, como a manometria anorretal e a defecografia, no intuito de detectar os distúrbios evacuatórios associados a sintomas pós-operatórios como dor, tenesmo, evacuação obstruída, entre outros. - A incontinência anal prévia ou a presença dos fatores de risco associados, como partos vaginais, constipação intestinal crônica e cirurgias orificiais prévias, entre outros, demandam a avaliação funcional anorretal pré-operatória. 2- Orientações aos pacientes A devida orientação do paciente acerca do procedimento, dos resultados desejados pelo paciente e cirurgião e das possíveis complicações e como poderão ser tratadas. A expectativa do paciente frequentemente não converge com a do médico assistente e, também frequentemente, aquele não compreende a amplitude e a evolução das possíveis complicações operatórias. 3- Contra-indicações O grampeador para hemorroidopexia não se aplica para: - O tratamento de abscessos anorretais e a remoção de tecidos locais isquêmicos ou procedimentos com a intenção de alcançar a espessura total do reto, como no procedimento STARR (Stapled transanal rectal resection). - Nos pacientes em que o diâmetro anorretal não acomoda o conjunto dilatador - obturador, fundamental para a realização da operação. - Pacientes que apresentam a mucosa retal espessada, pelo risco de deiscência, havendo o limite de 1,5 mm de espessura (altura do grampo após ativação do grampeador). - Os prolapsos mucosos retais irredutíveis são contraindicação ao método. Considerar a presença da camada muscular associada, havendo a indicação de outras operações como a retossigmoidectomia perineal ou via abdominal. 4- Recomendações técnicas O cuidado na confecção da bolsa mucosa evita a inclusão de tecido muscular ao material a ser ressecado e portanto, diminui o risco de estenose retal, de distúrbios da evacuação e da continência anal e de fístulas retovaginais. Em mulheres, sugere-se o cuidado adicional de tracionar a parede posterior da vagina com uma pinça de preensão atraumática, como a de Babcock, visando evitar a inclusão deste tecido no grampeamento. Durante a confecção da bolsa, similar à técnica da bolsa-de-tabaco, seis a 12 pontos são administrados incluindo a mucosa e a submucosa, de forma que a saída de um ponto esteja próxima à entrada do seguinte. O toque digital prévio permite a percepção adequada do tecido mucoso e submucoso suprajacente à musculatura e a sua mobilidade deve ser a mesma de quando se traciona suavemente o ponto recém confeccionado. Pouca mobilidade sugere a fixação conjunta da camada muscular e indica sua revisão. A bolsa deve ser confeccionada com fio de fácil trânsito pelos tecidos, sugerindo-se o polipropileno 2-0 (e.g., Prolene®, Ethicon, Johnson & Johnson) e a poliglecaprona 2-0 (e.g., Monocryl®, Ethicon, Johnson & Johnson). O último ponto deve terminar adjacente ao início do primeiro e o toque digital permite avaliar a integridade da bolsa. Deve-se ter atenção no manuseio do anoscópio para que sua mobilização não cause torção da mucosa e submucosa redundante, o que angulará a futura linha de grampo, podendo ocasionar a sua deiscência, sangramento, maior possibilidade de fixação da camada muscular e dor se a angulação aproximar a linha pectínea. O controle da hemostasia pode ser otimizado pela manutenção do grampeador fechado pelos 30 segundos prévios seguidos por 20 segundos que seguem o seu disparo. Isto permite a dispersão dos fluidos e a acomodação dos tecidos na linha de grampo. É indispensável que as evacuações ocorram com o mínimo esforço e tal cuidado deve ser observado no pré-operatório, reduzindo a incidência de lesões ao grampeamento, da evacuação obstruída e da impactação fecal. A tabela 1 descreve brevemente as principais complicações do método e a sua prevenção e a Figura 1 demonstra a sequência das etapas do procedimento. Tabela 1. Complicações da utilização do grampeador e a prevenção recomendada.
Jose Marcio Neves Jorge, Leonardo A. Bustamante-Lopez, Ilario Froehner Junior
Gastrao 2016
Introdução
As hemorroidas são coxins vasculares formados por vênulas, arteríolas e dutos linfáticos associados a fibras musculares e ao tecido conjuntivo de sustentação que permite sua disposição ao longo do canal anal. São responsáveis por 10 a 15 % da pressão anal de repouso, contribuindo para a continência anal. 1 A doença hemorroidária consiste na disfunção destes coxins anais devido à insuficiência da sua sustentação. Caracteriza-se pelo aumento do tamanho e pelo deslocamento caudal das hemorroidas. Os sintomas mais importantes são: sangramento, prolapso, prurido e desconforto anal. 2,3. Comumente, à manometria anorretal, o canal anal se apresenta em graus variados de hipertonia. 1 O tratamento cirúrgico tradicional para a doença hemorroidária é a hemorroidectomia. As técnicas mais difundidas no mundo são a aberta (de Milligan-Morgan) e a fechada (de Ferguson). 4 A primeira descrição do uso do grampeador circular para excisão hemorroidária foi em 1981, no Cazaquistão. No entanto só em 1998 a técnica foi modificada, padronizada e descrita em detalhe por Longo, na Itália. 5 A partir de então, o procedimento para o prolapso mucoso do reto e a doença hemorroidária (Procedure for prolapse and hemorrhoids - PPH), também denominado de hemorroidopexia, recebeu grande popularidade, principalmente por estar associada à diminuição na dor pós-operatória. A característica principal deste procedimento é a ausência de feridas operatórias externas, tornando a operação menos dolorosa que a tradicional. 6,7 Indicações As indicações para hemorroidopexia ainda são tema de controvérsia. A hemorroidectomia convencional é mais indicada nas doenças hemorroidárias de terceiro e na de quarto graus e nos casos em que o componente externo é sintomático, necessitando de ressecção. A principal indicação do grampeamento é no prolapso circunferencial de mucosa retal ou nos casos de doença hemorroidária “circunferencial” em que a quantidade de tecido a ser removido pelo método convencional poderia demandar a necessidade de procedimento em dois tempos sob risco de estenose anal. No entanto o PPH pode ser uma boa indicação na doença hemorroidária interna sintomática, sobretudo de terceiro e quarto graus com pouca ou nenhuma doença hemorroidária externa. Alguns autores associam o grampeamento com a excisão da hemorróida externa indicando a possibilidade de menor lesão tecidual, diminuindo os principais sintomas decorrentes da operação convencional.8,9 Complicações A recorrência da doença hemorroidária é considerada mais elevada quando comparada à dos métodos convencionais.9 Uma revisão sistemática e uma meta-análise compararam a recorrência entre pacientes submetidos à hemorroidopexia ou à hemorroidectomia tradicional. Verificaram, respectivamente, 5,7% versus 1% no primeiro ano e 8,5% vs. 1,5% no longo prazo.9,11 A recorrência de hemorróidas após o PPH ocorreu, em estudos individuais, em até 58,9% dos pacientes, com uma taxa de recorrência média de 6,9%. Entre os fatores associados, estão os procedimentos realizados em pacientes portadores de doença hemorroidária grau quatro (22% versus 3,6%, respectivamente).21 A presença de plicomas residuais e sua recorrência também têm sido consideravelmente mais elevadas do que outros métodos de hemorroidectomia.9 Os parâmetros práticos da Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto mencionam como rara a ocorrência de complicações potencialmente graves após o grampeador.12 Um estudo multicêntrico informou que 36,4% dos pacientes tiveram pelo menos um evento adverso após PPH. 13 Uma revisão sistemática constatou que 20,2% tiveram alguma complicação pós-operatória.14 Em outro estudo em que foi realizado como procedimento ambulatorial, 12,7% dos pacientes necessitaram de readmissão no dia da cirurgia, principalmente devido ao sangramento, dor e retenção urinária. 15,16 Além de hemorragia, estenose e fissura, que são igualmente relatados após a hemorroidectomia convencional, algumas complicações raras como a obliteração retal, a perfuração retal com retropneumoperitônio e pneumomediastino e a dor crônica foram relatados.17 De forma similar à suspeita da lesão esfincteriana anal durante o grampeamento circular para a confecção de anastomoses nas cirurgias colorretais, geralmente com dispositivos de 29 e 33 mm de diâmetro, existe também o risco de incontinência anal após a hemorroidopexia. O mecanismo seria por ruptura de fibras musculares lisas do esfíncter interno do ânus durante a inserção e permanência do dilatador. Alguns autores descreveram em estudos prospectivos a melhora da continência anal após 1 ano, possivelmente pela realocação cranial dos coxins hemorroidarios com retorno de sua função na continência anal. 22 Cheetham et al23 descreveram a presença de dor e urgência fecal em 5 em um grupo de 16 pacientes. Em um se verificou a presença de pólipo fibroepitelial e discreta úlcera adjacente e os 4 restantes apresentaram fixação muscular à linha de grampeamento. Baseando-se na avaliação ultrassonográfica de 29 pacientes submetidos à hemorroidopexia, a fragmentação do esfíncter interno do ânus foi verificada em 13,79% dos pacientes após 14 semanas sem repercussões clínicas. 24 Um recurso técnico sugerido a fim de se evitar este tipo de lesão tem sido a inserção do obturador isoladamente - sem o dilatador - como parte da etapa de preparação, sequente à dilatação digital. 9,10 No entanto, para a maioria dos autores, as taxas de incontinência para fezes e ou flatos da hemorroidectomia por grampeamento são semelhantes à hemorroidectomia convencional, não sendo identificada nenhuma diferença entre os índices de continência, dados manométricos e ultrassonográficos18. Recomendações Alguns aspectos práticos são relevantes na obtenção dos melhores resultados na realização da hemorroidopexia: 1. Cuidados na seleção do paciente. O respeito às indicações citadas previamente, baseadas no mecanismo de ação do grampeador – de remover um anel de mucosa e submucosa retais de aproximadamente 1 centímetro de largura, permitindo o deslocamento cranial dos coxins hemorroidários internos e externos. A indicação deve ser ponderada cuidadosamente: - Nos pacientes portadores de canal anal longo e hipertônico, pela dificuldade de alojamento do obturador e dilatador, pela possível proximidade da linha de grampeamento com relação à linha pectínea e pelo risco relativo de lesão esfíncteriana durante a dilatação. - Na presença de componentes externos volumosos, uma vez que o deslocamento cranial das hemorróidas pode ser insuficiente, necessitando da excisão convencional dos mamilos hemorroidários externos. Os prolapsos mucosos retais volumosos se enquadram nestas condições, podendo haver inclusive a exteriorização da linha de grampeamento através da margem anal. A presença de prolapsos retais irredutíveis geralmente contraindicam a hemorroidopexia. - Na presença ou histórico de doença inflamatória intestinal - proctites, como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn, que pode ocasionar deiscência do grampeamento, sangramento e complicações infecciosas potencialmente graves. A proctite actínica também se enquadra neste grupo. - As fissuras anais frequentemente indicam a hipertonia esfincteriana discutida acima e quando agudas impedem o procedimento devido a dificuldades na fase de dilatação e à possibilidade de sangramento local. - As tromboses hemorroidárias podem estar relacionadas à alguma dificuldade evacuatória e podem comprometer o pós-operatório. Torna-se necessário otimizar as evacuações a partir de orientações dietéticas e tratamento medicamentoso, considerando a avaliação funcional - por exemplo, a manometria anorretal e a defecografia. - As cirurgias retais prévias, em virtude das áreas cicatriciais fibróticas que podem impedir a adequada alocação do grampeador. Adicionalmente, as possíveis alterações vasculares podem impedir a adequada cicatrização de uma nova linha de grampeamento. A presença de anastomoses colorretais próximas ao anel anorretal podem conferir contraindicação. - Em pacientes homossexuais, pelo risco inicial à integridade da linha do grampeamento e pela interferência no intercurso anal. - A existência de sintomas locais duvidosos ou de dor retal prévia, que requerem avaliações detalhadas, como de causas extra-intestinais ou intestinais pouco investigadas e estudos funcionais, como a manometria anorretal e a defecografia, no intuito de detectar os distúrbios evacuatórios associados a sintomas pós-operatórios como dor, tenesmo, evacuação obstruída, entre outros. - A incontinência anal prévia ou a presença dos fatores de risco associados, como partos vaginais, constipação intestinal crônica e cirurgias orificiais prévias, entre outros, demandam a avaliação funcional anorretal pré-operatória. 2- Orientações aos pacientes A devida orientação do paciente acerca do procedimento, dos resultados desejados pelo paciente e cirurgião e das possíveis complicações e como poderão ser tratadas. A expectativa do paciente frequentemente não converge com a do médico assistente e, também frequentemente, aquele não compreende a amplitude e a evolução das possíveis complicações operatórias. 3- Contra-indicações O grampeador para hemorroidopexia não se aplica para: - O tratamento de abscessos anorretais e a remoção de tecidos locais isquêmicos ou procedimentos com a intenção de alcançar a espessura total do reto, como no procedimento STARR (Stapled transanal rectal resection). - Nos pacientes em que o diâmetro anorretal não acomoda o conjunto dilatador - obturador, fundamental para a realização da operação. - Pacientes que apresentam a mucosa retal espessada, pelo risco de deiscência, havendo o limite de 1,5 mm de espessura (altura do grampo após ativação do grampeador). - Os prolapsos mucosos retais irredutíveis são contraindicação ao método. Considerar a presença da camada muscular associada, havendo a indicação de outras operações como a retossigmoidectomia perineal ou via abdominal. 4- Recomendações técnicas O cuidado na confecção da bolsa mucosa evita a inclusão de tecido muscular ao material a ser ressecado e portanto, diminui o risco de estenose retal, de distúrbios da evacuação e da continência anal e de fístulas retovaginais. Em mulheres, sugere-se o cuidado adicional de tracionar a parede posterior da vagina com uma pinça de preensão atraumática, como a de Babcock, visando evitar a inclusão deste tecido no grampeamento. Durante a confecção da bolsa, similar à técnica da bolsa-de-tabaco, seis a 12 pontos são administrados incluindo a mucosa e a submucosa, de forma que a saída de um ponto esteja próxima à entrada do seguinte. O toque digital prévio permite a percepção adequada do tecido mucoso e submucoso suprajacente à musculatura e a sua mobilidade deve ser a mesma de quando se traciona suavemente o ponto recém confeccionado. Pouca mobilidade sugere a fixação conjunta da camada muscular e indica sua revisão. A bolsa deve ser confeccionada com fio de fácil trânsito pelos tecidos, sugerindo-se o polipropileno 2-0 (e.g., Prolene®, Ethicon, Johnson & Johnson) e a poliglecaprona 2-0 (e.g., Monocryl®, Ethicon, Johnson & Johnson). O último ponto deve terminar adjacente ao início do primeiro e o toque digital permite avaliar a integridade da bolsa. Deve-se ter atenção no manuseio do anoscópio para que sua mobilização não cause torção da mucosa e submucosa redundante, o que angulará a futura linha de grampo, podendo ocasionar a sua deiscência, sangramento, maior possibilidade de fixação da camada muscular e dor se a angulação aproximar a linha pectínea. O controle da hemostasia pode ser otimizado pela manutenção do grampeador fechado pelos 30 segundos prévios seguidos por 20 segundos que seguem o seu disparo. Isto permite a dispersão dos fluidos e a acomodação dos tecidos na linha de grampo. É indispensável que as evacuações ocorram com o mínimo esforço e tal cuidado deve ser observado no pré-operatório, reduzindo a incidência de lesões ao grampeamento, da evacuação obstruída e da impactação fecal. A tabela 1 descreve brevemente as principais complicações do método e a sua prevenção e a Figura 1 demonstra a sequência das etapas do procedimento. Tabela 1. Complicações da utilização do grampeador e a prevenção recomendada.
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